Poucas coisas na nutrição e na saúde pública são tão controversas quanto o colesterol e o risco de doenças cardíacas, assim como a maneira como os dois são afetados pela dieta.
Há uma quantidade imensa de pesquisas sobre esse assunto, mas muitas delas são contaminadas por influências comerciais e preconceitos.
Além disso, uma grande porcentagem dos profissionais de saúde parece basear suas recomendações em conhecimentos que se tornaram obsoletos há muitos anos.
Aterosclerose e doença cardíaca
Ao discutir a doença cardíaca, é importante perceber exatamente o que isso significa.
O coração é um músculo que gera a força que impulsiona o sangue em todo o nosso sistema vascular.
O coração requer um suprimento constante de oxigênio e combustível e tem seu próprio suprimento de sangue … as artérias coronárias, que circulam ao redor do coração.
Aterosclerose é o termo técnico para o que impulsiona a doença cardíaca. Envolve estruturas cheias de colesterol chamadas “placas” se acumulando dentro da parede da artéria.
Essa placa fica cada vez maior ao longo do tempo, enchendo-se de colesterol, células inflamatórias e todo tipo de dano tecidual.
Eventualmente, quando esse processo tiver progredido por décadas, essa placa pode se romper. Quando isso acontece, o sangue na artéria coagula.
Este coágulo sanguíneo pode obstruir a artéria coronária e bloquear o fluxo de sangue, parcial ou completamente, que priva o coração de oxigênio.
A menos que o coágulo seja dissolvido ou removido muito rapidamente (como por meio de uma cirurgia de emergência), uma parte do músculo cardíaco morrerá, nunca para se recuperar completamente. Isso é o que é chamado de ataque cardíaco e, se for grave o suficiente, pode causar a morte.
Esta doença é, na verdade, a causa mais comum de morte no mundo, e assim tem sido no último século (1). Por essa razão, a importância de entender como evitá-lo não pode ser exagerada.
Um passo fundamental no processo de doença cardíaca é um esterol (principalmente o colesterol) que encontra seu caminho dentro da parede arterial, sendo então comido por uma célula chamada macrófago.
Macrófagos são células que “comem” outras moléculas, bactérias e até outras células. Eles fazem parte do sistema imunológico e são encontrados em todo o corpo.
Quando o colesterol passa pela parede arterial e é ingerido por um macrófago, uma reação inflamatória começa, o que agrava ainda mais a condição e pode levar a um ciclo vicioso.
A doença cardíaca é na verdade um processo muito complicado e envolve vários outros fatores … incluindo inflamação e estresse oxidativo.
Mas o ponto mais importante nessa discussão é que, sem que o colesterol ultrapasse a parede arterial e seja comido por um macrófago, a doença cardíaca não acontecerá.
Por que temos colesterol?
O colesterol é uma molécula orgânica que os seres humanos não podem viver sem.
Encontra-se na membrana de todas as células do corpo, ajudando a regular a fluidez e a estrutura.
O colesterol também é usado para produzir hormônios esteróides como a testosterona, o cortisol, os estrogênios e a forma ativa da vitamina D.
A verdade é que o colesterol é tão importante que o corpo desenvolveu muitos mecanismos incrivelmente complexos para garantir que sempre tenhamos o suficiente.
A maior parte do colesterol nos nossos corpos é produzida pelas nossas próprias células e cada célula do corpo pode produzir colesterol. O colesterol que comemos é geralmente uma fonte menor em comparação com a quantidade que produzimos.
Sem colesterol, humanos (e outros animais) não existiriam. Claro e simples.
O que é colesterol?
Quando as pessoas falam sobre “colesterol” em relação à saúde do coração, elas geralmente não estão falando sobre o colesterol em si.
Em vez disso, eles estão se referindo às estruturas que carregam o colesterol ao redor, chamadas lipoproteínas.
Como o colesterol é solúvel em gordura, não pode viajar pela corrente sanguínea sozinho. É como uma gota de óleo em um copo de água, que simplesmente não se mistura.
Por esta razão, o colesterol é transportado em torno da corrente sanguínea em lipoproteínas, que funcionam como veículos transportadores.
As lipoproteínas também carregam outras moléculas, como triglicerídeos (gorduras), fosfolipídios e vitaminas lipossolúveis.
As lipoproteínas são basicamente um núcleo cheio de gordura e colesterol, junto com uma membrana lipídica que contém proteínas chamadas apolipoproteínas.
Existem muitos tipos de lipoproteínas, mas as duas mais importantes são chamadas de LDL (Low Density Lipoprotein) e HDL (High Density Lipoprotein).
Estes são comumente referidos como o colesterol “ruim” e “bom”, mas isso é realmente impreciso. Todo colesterol é o mesmo, são as lipoproteínas que são diferentes.
O que os médicos rotineiramente medem, colesterol total, LDL-c e HDL-c, refere-se à quantidade de colesterol transportada dentro de diferentes tipos de lipoproteínas.
Ter um colesterol “Total” alto significa que você tem muito “colesterol” no sangue, mas não diz nada sobre quais lipoproteínas ele é encontrado.
Ter LDL elevado significa que muito do colesterol no sangue é empacotado nas lipoproteínas LDL. Ter HDL alto significa que grande parte dele é embalado em lipoproteínas HDL.
O colesterol “total” é na verdade um marcador inútil, porque ter um HDL alto (protetor) contribui para um colesterol total alto.
Então … é fundamental entender que a doença cardíaca realmente não é uma doença de colesterol, é uma doença lipoproteica.
Ter um monte de “colesterol” em sua corrente sanguínea não é uma coisa ruim, a menos que esse colesterol esteja sendo transportado nas lipoproteínas erradas.
É do conhecimento geral que ter muito colesterol dentro das lipoproteínas LDL está associado a doenças cardíacas, enquanto que o transporte de lipoproteínas HDL está associado à redução do risco (2, 3).
Este é um exemplo de onde a “sabedoria convencional” está certa … mas esta ainda é uma simplificação drástica que freqüentemente leva a conclusões erradas sendo feitas.
Para entender o que as lipoproteínas realmente têm a ver com doenças cardíacas, precisamos começar a olhar para marcadores mais “avançados”, como o número de partículas LDL.
colesterol LDL
Quando se trata de risco de doença cardíaca, as lipoproteínas LDL são as mais importantes.
No entanto … a imagem é muito mais complicada do que simplesmente “LDL = ruim”.
Existem subtipos de LDL, principalmente dependendo do tamanho.
Seu tamanho é frequentemente classificado como “LDL pequeno e denso” ou “LDL grande” (4, 5, 6).
Estudos mostram que as pessoas que têm em sua maioria pequenas partículas, chamadas de Padrão B, têm um risco até três vezes maior do que as pessoas com partículas maioritariamente grandes, chamado Padrão A (7).
No entanto, o marcador mais importante de todos é o número de partículas de LDL (chamado LDL Particle Number, ou LDL-p).
Seu tamanho, assim como a quantidade de colesterol (LDL-c) que carregam, torna-se sem sentido quando se conta o número de partículas de LDL.
Para entender como o LDL-c, o LDL e o LDL-p estão inter-relacionados, imagine que você vai encher um balde com bolas de golfe e bolas de tênis.
O balde é a quantidade total de colesterol contido no LDL (LDL-c). As bolas de golfe são pequenas LDLs, enquanto as bolas de tênis são grandes LDLs.
O número total de bolas é o número de partículas LDL.
Você pode encher o balde com bolas de tênis ou bolas de golfe. O balde estará cheio, mas se você usar bolas de golfe, o número de bolas no balde será muito maior.
LDL “colesterol” é o mesmo … para um dado nível de LDL, ter mais partículas pequenas significa que você terá um número muito maior de partículas, carregando a mesma quantidade de colesterol.
Você pode carregar uma certa quantidade de colesterol em um número elevado de LDLs pequenos, ou pode carregar a mesma quantidade em um número baixo de LDLs grandes.
De acordo com Peter, a principal razão pela qual o LDL pequeno é ruim, é porque as pessoas que têm LDL na maioria das vezes são mais propensas a ter um número total maior de partículas.
Não é o tamanho pequeno que causa doenças cardíacas, mas o fato de pessoas com pequenas partículas tenderem a ter um número maior de partículas.
Em outras palavras, ter um monte de LDL pequeno é um marcador para outro problema mais importante.
De acordo com o estudo do coração de Quebec, sobre o qual Peter fala no vídeo, o tamanho de LDL não importa quando o número de partículas de LDL é controlado para (7)).
Um grande problema ao usar o LDL-c para determinar o risco de doença cardíaca, é que é possível ter LDL-c normal ou baixo, embora ainda tenha LDL-p alto.
Embora o LDL-c e o LDL-p sejam geralmente correlacionados, às vezes eles não são. Isso é chamado de discordância (8).
A verdade é que o LDL-p é o que realmente importa aqui. Medir apenas o LDL-c pode ser enganador, porque é irrelevante, a menos que o LDL-p também seja alto.
O LDL-p também pode ser estimado medindo outro marcador chamado ApoB. Cada partícula de lipoproteína LDL tem uma proteína ApoB (Apoproteína B), então quanto maior o número, maior o número de partículas de LDL.
O número de partículas de LDL é um fator de risco “avançado” que muitos profissionais de saúde desconhecem e raramente é medido.
No entanto, pode ser apenas o fator de risco mais forte e mais importante que existe para doenças cardíacas. Tem um papel direto a desempenhar no processo patológico.
O que aumenta o colesterol LDL?
Mais uma vez … doença cardíaca não acontece sem o colesterol encontrar seu caminho além da parede da artéria.
O colesterol é a “carga”, enquanto as lipoproteínas são os “barcos”.
Quanto mais barcos você tiver, maiores serão as chances de algumas dessas lipoproteínas penetrarem na parede arterial.
Portanto, qualquer coisa que aumente o número de partículas de LDL na corrente sanguínea aumentará o risco de doença cardíaca.
Curiosamente, carboidratos refinados e açúcar parecem ser os principais culpados aqui.
Um estudo sobre o qual Peter fala mostrou que a frutose e o HFC aumentam drasticamente os triglicerídeos e a ApoB (um marcador para o LDL-p) no sangue de indivíduos saudáveis (9).
Isso aconteceu em menos de duas semanas, usando quantidades de açúcar semelhantes ao consumo médio das pessoas.
Outro fato interessante é que as dietas com baixo teor de carboidratos tendem a reduzir a ApoB / LDL-p, indicando que, embora possam elevar levemente o LDL-c (que geralmente nem acontece, em média), elas devem levar a um risco reduzido de doença cardíaca (10, 11).
Se olharmos para LDL-p ou ApoB em vez de LDL-c, então o quadro da dieta e o risco de doenças cardíacas mudam dramaticamente.
Se levarmos em consideração esses marcadores, a doença cardíaca é causada principalmente por açúcar e carboidratos refinados, enquanto uma dieta baixa em carboidratos deve reduzir diretamente o risco.
No entanto … como eu mencionei antes, um subconjunto de indivíduos experimenta aumento do LDL-p em uma dieta baixa em carboidratos, por isso pode não funcionar dessa maneira para todos.
Se isso é importante no contexto de melhorias em outros marcadores (pressão arterial, inflamação, açúcar no sangue, triglicerídeos, HDL, por exemplo) não é conhecido.
Leitura adicional
Se você quiser se aprofundar ainda mais na ciência por trás de tudo isso, Peter escreveu uma abrangente série de 9 partes em seu blog, The Eating Academy.
A série é chamada “The Straight Dope on Colesterol”: Partes I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX.
É claro que até a longa série de Peter é uma grande simplificação de um assunto altamente complicado.
Há muitos outros fatores envolvidos, incluindo pressão arterial, inflamação e estresse oxidativo, e a maioria dessas coisas ainda está sendo debatida pelos cientistas.
O colesterol é ruim?
Muitas vezes me refiro ao HDL e LDL como o colesterol “bom” e “ruim” em meus artigos.
A principal razão é que tento escrever artigos que sejam compreensíveis por um público leigo, e a maioria das pessoas está familiarizada com esses termos.
No entanto … eu posso estar contribuindo para confusão e desinformação ao fazer isso e considerarei minha escolha de palavras cuidadosamente no futuro.
Olhando para o estado atual da evidência, fica muito claro que “colesterol” NÃO é o inimigo.
A doença cardíaca não é uma doença do colesterol, é impulsionada pelas lipoproteínas que transportam o colesterol.
Vídeo
No vídeo abaixo, o Dr. Peter Attia, um médico e um dos fundadores da Nutrition Science Initiative, explica tudo o que você precisa saber sobre dieta, colesterol e lipoproteínas.
Se você é um entusiasta da nutrição (provavelmente se você está lendo isso), então eu recomendo que você assista a este vídeo, mais do que uma vez.
Este vídeo explica melhor do que qualquer coisa que eu já vi como todas essas coisas estão relacionadas à dieta e como elas afetam nosso risco de doença cardíaca.
Tudo isso é uma peça fundamental do quebra-cabeça, se você quiser entender as complexas interações entre gordura, carboidratos, dieta e saúde.
