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Cuidados de fim de vida para idosos muitas vezes agressivos demais

Houve um aumento no uso de hospitais e na utilização da UTI nos últimos dez anos em pacientes idosos, relataram pesquisadores da Brown University no JAMA. Os autores acrescentaram que, com mais transições tardias de cuidados de saúde, repetindo hospitalizações, esses cuidados agressivos realmente representam o que os pacientes e seus entes queridos realmente querem? Provavelmente não.

Mais idosos estão morrendo com cuidados paliativos do que há dez anos, explicam os autores. No entanto, um número crescente deles está fazendo isso por um tempo muito curto imediatamente depois de estar em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Parece que os cuidados paliativos para pacientes idosos geralmente ocorrem apenas como uma reflexão tardia, em vez de uma parte adequadamente planejada do atendimento ao paciente, na qual médicos, provedores, pacientes e sua família se sentam e discutem opções.

O principal autor, Dr. Joan Teno, professor de política de serviços de saúde e prática no Programa de Saúde Pública da Universidade de Brown, e um médico de cuidados paliativos na Home & Hospice Care de Rhode Island, disse:

“Para muitos pacientes, o hospício é um ‘complemento’ para um padrão muito agressivo de cuidados durante os últimos dias de vida. Eu suspeito que isso não é o que os pacientes querem.”
O Dr. Teno e a equipe coletaram e examinaram dados dos registros do Medicare por serviço de mais de 840.000 pacientes idosos (com mais de 66 anos) que morreram em 2000, 2005 e 2009. Eles se concentraram em onde essas pessoas morreram, que tipo de serviços médicos eles receberam durante os últimos três meses de vida e por quanto tempo.

Desde 2000, as equipes de cuidados paliativos hospitalares e hospitalares tornaram-se atores importantes no sistema de saúde – o que os autores descrevem como “mainstream” (mainstream). No entanto, depois de analisar mais profundamente, Teno e a equipe descobriram que muitas vezes o sistema de honorários por serviço não garante totalmente a “medida completa de conforto e apoio psicológico que o hospital deve fornecer aos idosos que estão morrendo”.

  • A proporção de idosos que usaram cuidados paliativos passou de 21,6% em 2000 para 42,2% em 2009
  • Contudo…

  • 24,3% desses pacientes estavam em terapia intensiva durante o último mês de suas vidas em 2000. Esse número subiu para 29,2% em 2009.
  • 28,4% do uso de hospice em 2008 incluiu pacientes que estavam lá por um período máximo de apenas três dias. 40% desses pacientes tinham vindo de uma unidade de terapia intensiva

Pesquisadores do Instituto do Câncer Dana-Farber, em Boston, relataram em Archives of Internal Medicine que pacientes com câncer terminal que estão chegando ao fim de suas vidas têm uma melhor qualidade de vida se não estiverem hospitalizados, não estiverem em tratamento intensivo e tiverem uma aliança terapêutica com o seu médico.

O cuidado agressivo é comum em muitos centros médicos

Co-autor, o Dr. David Goodman, diretor do Centro de Pesquisa de Políticas de Saúde e professor da Escola Geisel de Medicina do Dartmouth College, deu um exemplo. Sua irmã em 2008 teve câncer avançado e morreu durante um procedimento cirúrgico que ocorreu no dia anterior ao seu início. Goodman disse que “cuidados agressivos são a norma em muitos centros médicos”.

O Dr. Goodman acrescentou:

“A má comunicação que leva à atenção indesejada é epidêmica em muitos sistemas de saúde. Os padrões de cuidado observados neste estudo refletem experiências desnecessariamente dolorosas sofridas por muitos pacientes, incluindo minha irmã e outros amigos e familiares da equipe de pesquisa.”
Pesquisadores do Instituto do Câncer Dana-Farber descobriram que pacientes com câncer em fase terminal que conversam com seu médico logo no início do tratamento sobre os cuidados no fim da vida tendem a evitar a terapia agressiva.

De todos os pacientes, 4,6% foram encaminhados para um hospital por até três dias antes de morrerem em 2000, esse número subiu para 9,8% uma década depois.

Teno disse: “Com esse padrão de ir da UTI para o asilo, esses pacientes que estão morrendo estão tendo o controle dos sintomas mais tarde e não podem se beneficiar tanto com os suportes psicossociais disponíveis se houvesse uma estadia prolongada no hospital”.

Entre todos os pacientes que os pesquisadores coletaram dados, o número de dias passados ​​em um hospital durante os últimos 30 dias de vida foi de 6,6 em 2009, de 3,3 em 2000. No entanto, os dias de terapia intensiva aumentaram de 1,5 dias em 2000 para 1,8 dias em 2009.

Abaixo estão mais alguns dados relatados pelos pesquisadores:

  • Os idosos eram 24% menos propensos a morrer no hospital e 11% mais propensos a morrer em casa em 2009 em comparação com 2000
  • Mas…

  • 14,2% dos idosos foram transferidos de um lugar para outro durante os últimos três dias de vida em 2009, em comparação com 10,3 em 2000.
  • Em 2009, os pacientes realizaram uma média de 3,1 transições durante os últimos três meses de vida, em comparação com 2,1 em 2000.

Vincent Mor, autor sênior do relatório, explicou que essas tendências refletem:

  • Mais repetidas internações hoje
  • Transições mais tardias hoje
  • Mais utilização de UTI hoje

Razões e recomendações

Os autores acreditam que os aumentos são o resultado de uma mistura de:

  • Culturas de médicos variando de acordo com as regiões
  • Atendimento de taxa por serviço atraindo incentivos financeiros
  • Não há comunicação suficiente com o paciente e sua família sobre quais são os objetivos do atendimento

A equipe descobriu que pessoas com câncer – doenças com as causas mais previsíveis de morte – tinham uma probabilidade muito maior de morrer em casa com cuidados paliativos do que aquelas com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), onde o fim da vida é mais difícil prever.

Os autores também notaram que houve variações nos encaminhamentos tardios de cuidados paliativos entre os estados. No estado natal de Teno, Rhode Island, os pacientes tinham a maior probabilidade de estar em um hospital pelos menores períodos antes de morrerem.Essas diferenças não são o resultado de diferenças na saúde do paciente, enfatizou Teno, mas diferenças na cultura médica local em relação aos cuidados paliativos.

Os reembolsos de honorário por serviço encorajam os médicos e outros provedores, por razões financeiras, a optarem por medidas agressivas em vez de se sentarem com o paciente e seus familiares para desenvolver um plano de cuidados de final de vida que leva em conta suas preferências. :

“Precisamos transformar nosso sistema de saúde, de um baseado em remédios para a maioria dos americanos, para um em que as pessoas não são pagas por apenas mais um dia na UTI. Em vez disso, precisamos de um sistema onde médicos e hospitais sejam pagos.” para prestar cuidados de alta qualidade centrados no paciente que compreendam as necessidades e expectativas do paciente que está morrendo e desenvolva um plano de cuidados que os honre. Precisamos de medidas de qualidade relatadas publicamente que responsabilizem as instituições pelo padrão de atendimento centrado no paciente.
Este estudo fornece esses dados, porque revela os padrões de onde, quando e por quanto tempo os pacientes recebem serviços paliativos durante suas últimas semanas de vida.

Regra do Medicare resulta em cuidados de fim de vida mais agressivos

Em outro estudo realizado no ano passado por pesquisadores da Brown University, os autores explicaram que uma norma do Medicare impede que milhares de residentes de clínicas de repouso recebam reembolso simultâneo por atendimento especializado em enfermaria e cuidados paliativos no final da vida. Esta regra do Medicare é a razão pela qual esses residentes recebem tratamento mais agressivo e hospitalização, acrescentaram.

A principal autora, Susan Miller, disse: “Este estudo é o primeiro, para o conhecimento dos autores, a tentar entender como os tratamentos e os resultados variam para os residentes de lares de idosos com demência avançada que usam os cuidados SNF do Medicare perto do final da vida e que ou não se inscrever no hospício da Medicare. “

Escrito por Christian Nordqvist

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