Reduzir coágulos de sangue após a substituição do joelho e do quadril, recomendações delineadas em nova diretriz

A cada ano, mais de 800.000 americanos são submetidos à cirurgia de prótese de quadril ou joelho. Na semana passada, o Conselho de Diretores da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) divulgou uma diretriz atualizada de prática clínica com estratégias de recomendação para a redução da potencial formação de coágulos sanguíneos após cirurgia de substituição de quadril ou joelho. Sugestões incluem o uso de tratamentos preventivos e aconselhamento contra a rotineira triagem de pacientes após a cirurgia usando ultra-sonografia.

De acordo com Joshua Jacobs, MD, segundo vice-presidente da Academia, um cirurgião ortopédico do Rush University Medical Center, em Chicago, que foi presidente do grupo de trabalho que desenvolveu a diretriz:

“A artroplastia de quadril e joelho (cirurgia de substituição articular) está entre os procedimentos de maior sucesso em termos de restaurar a função e minimizar a dor. No entanto, uma possível complicação com a qual os cirurgiões ortopédicos estão preocupados é a doença tromboembólica venosa.”
A doença tromboembólica incorpora duas condições. A primeira é a trombose venosa profunda (TVP), uma formação de um coágulo sanguíneo (trombo) numa veia profunda, por exemplo, na coxa ou panturrilha. O segundo é uma embolia pulmonar (EP), um evento bastante comum no qual partículas de um trombo se perdem e progridem para o pulmão através da corrente sanguínea, onde obstruem a corrente sanguínea bloqueando a artéria principal do pulmão ou um dos seus ramos. Em casos muito raros, a EP pode ser fatal.

Geralmente, não há sinais de alerta para uma EP, embora os possíveis sintomas incluam falta de ar, dor no peito, tontura ou congestão no peito. Da mesma forma, muitos pacientes com TVP também não apresentam sintomas, no entanto, em alguns pacientes, pernas inchadas e dor necessitam de tratamento adicional ou reinternação. O objetivo do cirurgião ortopédico é prevenir a ocorrência de EP e TVP da melhor maneira possível após a substituição total do quadril e do joelho.

As diretrizes afirmam que a detecção de imagens revelou que aproximadamente 37% dos pacientes desenvolvem TVP se não forem administrados com uma profilaxia.

A maioria desses pacientes permanecerá assintomática e não necessitará de tratamento adicional. De acordo com estudos recentes na Dinamarca, apenas 0,7% dos pacientes com prótese de quadril e 0,9% dos pacientes com prótese de joelho precisaram ser hospitalizados devido à TVP nos primeiros três meses após a cirurgia.

Jacobs comentou:

“Depois de examinar todas as evidências de pesquisas científicas disponíveis, de forma rigorosa para minimizar o preconceito, fizemos recomendações que podem ajudar a orientar os profissionais das formas mais seguras e eficazes para evitar essa complicação potencialmente séria”.
Para a prevenção da TVP, os especialistas avaliaram a segurança e eficácia dos dispositivos de compressão mecânica e terapias medicamentosas destinadas a melhorar o fluxo sanguíneo da perna após a cirurgia. A terapia medicamentosa consiste em anticoagulantes (diluentes do sangue), bem como aspirina, que impedem a formação de coágulos sanguíneos, agindo sobre as plaquetas.

O grupo de trabalho também destacou recomendações para pesquisas futuras em áreas sem evidências de apoio suficientes que se tornaram aparentes durante sua revisão abrangente e sistemática da literatura médica. Outras pesquisas são consideradas uma necessidade vital para otimizar as estratégias mais seguras e eficientes para a prevenção de doença tromboembólica venosa.

Depois de revisar todas as evidências, o grupo de trabalho estabeleceu as seguintes recomendações para os médicos que tratam pacientes antes de sua substituição de quadril ou joelho:

  • Devido ao aumento do risco de perda de sangue durante a cirurgia, drogas antiplaquetárias (anticoagulantes), como aspirina e clopidogrel (Plavix) devem ser descontinuadas antes da cirurgia. Conselhos sobre parar qualquer medicação antes da cirurgia devem ser realizados sob a orientação do médico do paciente.
  • Pacientes com DVTs ou EPs prévios têm risco adicional de doença tromboembólica e, portanto, é vital que o cirurgião esteja ciente de qualquer evento anterior. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra a avaliação rotineira dos pacientes quanto a outros possíveis fatores de risco.
  • Os pacientes podem necessitar ou optar por cirurgia sob anestesia local, como peridural ou raquidiana, em vez de uma anestesia geral e, embora as evidências sugiram que a anestesia local não afeta a ocorrência de TVP ou EP, ela limita a perda de sangue.

O grupo de trabalho também estabeleceu as seguintes recomendações de cuidados após a cirurgia de substituição de quadril ou joelho:

  • Os pacientes com substituição articular não devem ter uma triagem pós-operatória de rotina para doença tromboembólica com ultrassonografia duplex, que mostra o movimento do sangue pelas artérias e veias. Os testes de ultrassonografia não reduzem significativamente a taxa de TVP ou EP sintomática ou a taxa de EP fatal.
  • Os pacientes devem receber terapia anticoagulante e / ou dispositivos de compressão mecânica após uma cirurgia de substituição de quadril ou joelho, a menos que razões médicas, como um distúrbio de sangramento ou doença hepática ativa, impeçam o uso dessas drogas. Não há evidências suficientes para recomendar particularmente uma estratégia preventiva ou a duração desses tratamentos sobre a outra. A duração e o tipo de tratamento preventivo devem ser discutidos com o médico do paciente.
  • Os pacientes com substituição articular devem levantar-se e ser móveis logo que possível após a cirurgia. Embora não haja evidências suficientes de que a “mobilização precoce” reduza as taxas de TVP, a mobilização precoce é de baixo custo, apresenta risco mínimo e é consistente com a prática atual.

Escrito por Petra Rattue

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