Ensaios clínicos randomizados são o padrão ouro de testes científicos para novas intervenções médicas.
Eles se tornaram o padrão que deve ser atendido pelas empresas farmacêuticas no processo de determinar qual nível de eficácia e segurança pode ser alcançado por um medicamento experimental.
As três palavras para este método de teste clínico – ensaio clínico randomizado (RCT) – representam elementos importantes do desenho científico:
- Randomized – a decisão sobre se um paciente no julgamento recebe o novo tratamento ou o tratamento de controle (ou placebo) é feito aleatoriamente
- Controlado – o teste usa um grupo de controle para comparação ou referência. No grupo controle, os pacientes não recebem o novo tratamento que está sendo testado, mas recebem um tratamento de referência ou placebo
- Julgamento – o medicamento ou tratamento está sendo testado durante um ECR; será aprovado para uso mais amplo somente se os resultados do programa de testes indicarem que existe um nível de eficácia que vale a pena, que deve ser comparado com um nível aceitável de efeitos adversos (segurança).
Por que os ensaios clínicos são “randomizados”?
A randomização é importante em um ensaio clínico para evitar que os resultados sejam distorcidos. Se a decisão sobre quem recebe o novo tratamento em um ensaio clínico não for decidida aleatoriamente, os pacientes e os cientistas podem influenciar os resultados.
Quando os pacientes são aleatoriamente designados para o tratamento ou braço de controle de um ensaio clínico, os resultados são livres de um tipo específico de viés de seleção.
Por exemplo, sem randomização, os cientistas podem conscientemente ou subconscientemente atribuir pacientes ao braço de tratamento se parecerem mais propensos a se beneficiar do tratamento sob investigação, fazendo com que um tratamento pareça mais benéfico em geral do que de fato pode ser.
Por outro lado, se os cientistas estão procurando demonstrar que um determinado tratamento é ineficaz ou inseguro, eles podem atribuir aos pacientes um risco maior de complicações ou uma menor chance de sucesso em receber esse tratamento.
As chances de viés de alocação podem ser consideradas mais altas em estudos conduzidos por pesquisadores direta ou indiretamente financiados por uma empresa farmacêutica que buscam comprovar a eficácia e a segurança de um novo medicamento. É por isso que os pesquisadores devem divulgar qualquer potencial conflito de interesse ao realizar um ensaio clínico, pois os fabricantes de produtos farmacêuticos têm um interesse financeiro claro (e geralmente muito grande) na obtenção de resultados positivos.
Saber quais pacientes estão recebendo a droga experimental pode resultar em motivações sadias e questionáveis. Os médicos podem ter uma influência bem intencionada sobre os resultados.
Se o tratamento ativo parece estar produzindo efeitos colaterais ruins, por exemplo, os médicos podem proteger certos tipos de pacientes do medicamento. Tratar os participantes do estudo de maneira diferente reduz a integridade das comparações e dá resultados falsos.
Em resumo, a randomização em um estudo clínico ajuda a remover preconceitos e a garantir que os dois grupos comparados sejam realmente similares e que – na medida do possível – a única diferença que poderia influenciar o resultado de sua doença é se eles são ou não recebendo o novo medicamento.
Ensaios duplo e simples cego
Além da randomização, um estudo clínico de alta qualidade é tipicamente duplo-cego, ou simples-cego, onde o duplo-cego não é possível. Isso significa que os pacientes não sabem se estão recebendo o tratamento ativo ou placebo (persianas), ou que os pacientes e os médicos que tratam e avaliam esses pacientes não sabem quem está no grupo de tratamento ativo (duplo-cego) .
Esse tipo de “cegueira” ajuda a evitar que os resultados sejam distorcidos por pacientes que se sentem melhor simplesmente porque sabem que estão recebendo tratamento ativo (ou, inversamente, que não relatam se sentir melhor porque sabem que estão recebendo placebo ou tratamento simulado). Da mesma forma, um estudo duplo-cego reduz o potencial para um efeito do tratamento em pacientes e reduz o risco de os médicos ou pesquisadores relatarem maiores efeitos no grupo de tratamento ou menores efeitos no grupo controle.
Em alguns casos, é difícil cegar pacientes e / ou pesquisadores para quem está nos grupos de tratamento e controle. Por exemplo, pesquisas sobre acupuntura podem ser difíceis de realizar de forma duplo-cega, já que os profissionais são inerentemente conscientes de que estão administrando um tratamento simulado ou ativo. Nesses casos, um estudo pode ser simples-cego (ou seja, os pacientes não sabem se estão recebendo tratamento ativo ou simulado), mas podem usar um profissional terceirizado independente para avaliar os pacientes sem saber se receberam o tratamento ativo ou simulado.
Fatos rápidos sobre ensaios clínicos randomizados
Aqui estão alguns pontos importantes sobre RCTs. Mais detalhes e informações de suporte estão no corpo deste artigo.
- Ensaios clínicos randomizados são o padrão-ouro de testes clínicos aplicados a novas intervenções médicas.
- Geralmente, os ECRs são necessários em programas de testes farmacêuticos antes que os reguladores permitam a venda de novos medicamentos.
- A randomização significa que o puro acaso é usado para decidir quem recebe o novo tratamento e quem entra no grupo de comparação do estudo.
- A randomização é feita de modo que o “viés de seleção” é removido quando o tratamento é alocado, tornando os resultados da comparação mais confiáveis.
- Os ECRs são “controlados” para que os investigadores possam razoavelmente esperar que quaisquer efeitos à saúde sejam o resultado do tratamento medicamentoso, observando os efeitos no grupo de referência que não recebeu o novo medicamento.
- Os placebos podem ser usados para o grupo de controle – tratamentos simulados que parecem o mesmo que o tratamento experimental, mas não contêm nada.
- Nem sempre é ético ou prático dar um placebo, como quando isso significaria negar tratamento a pessoas que têm uma doença grave ou com risco de vida.
- Um tratamento padrão já estabelecido contra a doença pode ser usado no grupo controle para comparação.
Por que os ensaios clínicos são controlados?
O objetivo de um grupo de controle em um estudo controlado randomizado é ajudar a reduzir a probabilidade de que quaisquer benefícios (e riscos) identificados durante o processo possam ser atribuídos a outros fatores além do próprio medicamento.
Se não houver controle – não há referência ou grupo de comparação – qualquer melhoria na saúde ou outro resultado não pode ser atribuído ao medicamento ou tratamento.
Pode haver outros fatores sobre estar no ensaio clínico que poderia explicar os resultados, e sem comparar o que acontece em pacientes semelhantes que participam em condições semelhantes – mas não obtendo o novo medicamento – não há medição adequada de quaisquer alterações de saúde que possam ser observado.
Este valor de empregar um grupo de controle é produzido somente se o teste for suficientemente grande. É preciso ter pessoas suficientes para garantir que as diferenças de chance e os casos incomuns não tenham um grande efeito nos resultados.
Um grupo de controle é normalmente composto por pessoas que são pareadas por idade, sexo e etnia, juntamente com quaisquer outros fatores que possam influenciar o efeito de um medicamento ou tratamento, como peso, tabagismo ou comorbidades.
O grupo de controle pode receber um placebo – um tratamento simulado que parece exatamente o mesmo que o medicamento que está sendo testado, mas que na verdade não contém o agente ativo – ou pode receber tratamento padrão sem o tratamento adicional sob investigação.
Em alguns casos, tipicamente aqueles que investigam os benefícios de uma intervenção em indivíduos saudáveis, o grupo de controle pode não receber tratamento e simplesmente ser composto por indivíduos semelhantes àqueles que recebem um suplemento ou terapia.
A qualidade do grupo de controle é importante, em termos de quão bem seus participantes correspondem aos do grupo ativo. Por exemplo, a randomização (explicada acima) ajuda a garantir que não haja viés que influencie a seleção de pessoas no grupo de controle.
Ensaios clínicos de boa qualidade irão publicar medições de linha de base para os braços de tratamento e controle do teste, permitindo a comparação direta.
Comparação com o tratamento padrão
Muitos estudos que investigam novos medicamentos ou tratamentos para uma doença são planejados para que o grupo controle receba um tratamento estabelecido (padrão) para essa doença. O objetivo deste tipo de controle é descobrir se existe algum benefício comparativo do novo medicamento versus o tratamento padrão. Mesmo que o novo medicamento pareça ter um efeito benéfico, o tratamento estabelecido ainda pode ser mais seguro e eficaz.
Testes comparativos de medicamentos são importantes para além do processo de desenvolvimento farmacêutico, pois podem ajudar a orientar decisões sobre a alocação de recursos de saúde.
Por exemplo, os formuladores de políticas de saúde em todo o mundo estão particularmente interessados em como uma nova droga se compara às opções de tratamento existentes, levando em consideração a relação custo-benefício, efeitos na qualidade de vida e outros fatores que contribuem para o benefício e o custo geral para a sociedade. , bem como para os indivíduos.
Os formuladores de políticas também precisam levar em conta a falta de diversidade nos ensaios clínicos ao tomar decisões sobre diretrizes e financiamento de assistência médica. Historicamente, os ensaios clínicos têm sido tipicamente realizados com pacientes brancos do sexo masculino, resultando na aprovação de uma série de medicamentos e intervenções que foram subsequentemente vistas como menos eficazes ou mais arriscadas em um grupo demográfico diferente.
A pesquisa em animais não humanos ou em uma parte limitada da população é, na maioria dos casos, insuficiente para recomendar o uso generalizado de um medicamento ou tratamento para a população em geral. De fato, a aprovação de algumas drogas baseadas em pesquisas com animais levou a danos significativos à saúde humana, já que animais não humanos são geralmente um modelo pobre para a resposta humana a um medicamento ou tratamento.
Uso impraticável ou antiético de tratamentos simulados em ECRs
O rigoroso projeto de testes científicos nem sempre é prático. Pode ser difícil conseguir um verdadeiro placebo, para disfarçar completamente o manequim. E, em alguns casos, é antiético dar um tratamento simulado.
O desejo de um estudo controlado randomizado pode ser derrotado pelos seguintes exemplos de limitação prática:
- Tratamentos que são mais invasivos – envolvendo dispositivos ou cirurgia, por exemplo – podem ser impossíveis de serem realisticamente realçados no grupo de comparação
- Pode haver muito poucas pessoas com uma determinada doença disponível para investigação em ambos os grupos de tratamento e não tratamento
- O recrutamento de pacientes para um determinado teste pode ser muito difícil.
Um estudo controlado por placebo é muitas vezes simplesmente uma perspectiva injusta para os participantes. Por exemplo, não é permitido o uso de placebo para comparação em doença grave ou com limitação de vida, se isso significasse negar o tratamento usual.
Aqui, o grupo de comparação receberia um tratamento que já está disponível, para que os pacientes não sacrifiquem seus cuidados padrão por causa de um tratamento simulado.
Se nenhum tratamento existente estiver disponível, outro desenho de estudo pode ser usado. As decisões sobre se os desenhos dos ensaios são justos para os participantes são tomadas por conselhos independentes de revisão ética. Um ensaio clínico não pode prosseguir sem essa aprovação ética.
